Array

Bệnh học viêm loét dạ dày - tá tràng

1.  Đặc điểm dịch tễ học

Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong các bệnh đường tiêu hóa. Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác song một nghiên cứu sơ bộ trước đây tại Bệnh viện Bạch Mai thấy khoảng 5% dân số có triệu chứng của bệnh loét dạ dày hành tá tràng. Mọi lứa tuổi đều có thể gặp nhưng gặp nhiều hơn ở 20- 40 tuổi. Thường nam mắc nhiều hơn nữ với tỷ lệ 3:l. Lao động căng thẳng, ở thành phố mắc nhiều hơn nông thôn, thời chiến nhiều hơn thời bình. Loét hành tá tràng gặp nhiều hơn loét dạ dày. Loét dạ dày hành tá tràng ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của bệnh nhân, làm giảm khả năng lao động và quan trọng hơn có một số biến chứng có thể nguy hiểm đến tính mạng. Tuy loét dạ dày-tá tràng không phải là một bệnh khó chữa nhưng tỷ lệ tái phát lại rất cao, thống kê cho thấy tỷ lệ tái phát loét tá tràng là 80% trong vòng một năm, tỷ lệ loét dạ dày là 50% trong vòng 5 năm.   


2. Cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân gây bệnh

Loét dạ dày-tá tràng là kết quả của sự mất cân bằng giữ một bên là yếu tố phá hủy nêm mạc dạ dày-tá tràng và một bên là yếu tố bảo vệ.

Trong đó:

- Yếu tố phá hủy niêm mạc: HCl và pepsin.

- Yếu tố bảo vệ niêm mạc: chất nhầy, HCO3.

Theo đó những nguyên nhân gây bệnh có thể kể đến như:

- Sự căng thẳng thần kinh quá mức và kéo dài, stress tinh thần [Curling] gây nên trang thái cường phó giao cảm mà kết quả sẽ gây tăng tiết HCl đồng thời làm các tế bào nhầy ở niêm mạc dạ dày giảm tiết HCO3.

- Sự hiện diện của xoắn khuẩn Helicobacter Pylori(HP) sẽ hủy hoại tế bào D ở niêm mạc tá tràng(là tế bào somatostatin có tác dụng ức chế tiết gastrin), qua đó sẽ gây tăng tiết HCl.Đồng thời tang sản sinh NHvừa cản trở tổng hợp chất nhầy vừa làm biến đổi cấu trúc phân tử chất nhầy từ dạng hình cầu sang dạng phiến mỏng, khiến cho lớp chất nhày dễ bị tiêu hủy bởi pepsin. Ngoài ra chính HP còn tiết ra protease, phospholipase, độc tố 87 KDA protein và kích thích tiết interleukin ɣ gây ổn thương trực tiếp lên tế bào niêm mạc dạ dày.

- Yếu tố thể tạng: nhóm máu O có tần suất loét cao hơn các nhóm máu khác, điều này có lẽ liên quan đến sự ưu tiên kết hợp giữa nhóm O và HP, sự liên quan giữa HLAB5 antigen với tần suất loét tá tràng.

- Rượu và các thuốc giảm đau chống viêm non steroid ngoài việc thong qua cơ chế tái khuyêchs tán ion H+ còn ức chế sự tổn hợp prostaglandin do đó đồng thời vừa tăng tiết HCl vừa hủy hoại tế bào niêm mạc dạ dày cũng như làm giảm sự sinh sản tế bào niêm mạc dạ dày.

- Corticoid và các dẫn xuất của nó qua cơ chế giảm tổng hợp glucoprotein(một thành phần cơ bản của chất nhầy) sẽ làm giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày.

- Vai trò của thuốc lá trong việc ức chế tiết HCO3 của tuyến tụy, gia tăng sự thoát dịch vị vào tá tràng đồng thời tạo nên các gốc tự do gây tổn hại đến niêm mạc dạ dày.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

Triệu chứng thường đa dạng, diễn biến theo chu kỳ.

- Đau: là triệu chứng chính, đau âm ỉ, có tính chất chu kỳ, từng đợt. Thường đau theo mùa nhất định, hay đau vào mùa rét, mỗi đợt đau thường kéo dài 1 đến 2 tuần. Vị trí đau thay đổi tuỳ vị trí loét.

+ Loét tâm vị, mặt sau dạ dày có thể đau khu trú ở thượng vị, lan lên ngực trái, dễ chẩn đoán nhầm. Đau ngay sau khi ăn.

+ Loét bờ cong lớn - hang vị: đau sau khi ăn 2-3 giờ

+ Loét môn vị: thường không liên quan đến thời gian ăn và thường đau quặn.

+ Loét hành tá tràng: đau lúc đói, hơi lệch sang phải, ra sau lưng, cảm giác đau bỏng rát.

+ Cả loét dạ dày- hành tá tràng có thể lâm sàng không đau gọi là loét câm. Đây là một thể lâm sàng khá đặc biệt của loét dạ dày hành tá tràng thường không phát hiện triệu chứng gì, chỉ thực sự phát hiện khi có các biến chứng như thủng hoặc chảy máu ổ loét.

- Rối loạn dinh dưỡng dạ dày: ợ hơi, ợ chua, nấc, nôn, buồn nôn.

- Rối loạn thần kinh thực vật: trướng hơi, táo bón, ít gặp hơn loét tá tràng.

- Thăm khám: Phản ứng nhẹ khi khám vùng thượng vị, ấn tức hoặc cảm giác đau tăng lên. Nếu có hẹp môn vị nôn ra thức ăn của ngày hôm trước, lắc óc ách lúc đói. Trong cơn đau khám thấy co cứng thượng vị hơi lệch phải. Đôi khi bệnh nhân có thể xác định được một điểm đau khu trú ở vùng thượng vị khoảng 3 cm2.

3.2. Cận lâm sàng

- Chụp X quang dạ dày, hành tá tràng có uống cản quang: thấy ổ đọng thuốc ở dạ dày, hành tá tràng biến dạng. Hình ảnh rất phong phú tùy theo hình thái loét. Tuy nhiên có nhiều hạn chế.

- Soi dạ dày bằng ông soi mềm rất có giá trị để chẩn đoán xác định và sinh thiết để chẩn đoán phân biệt.

- BAO (Basal acid output): hút dịch vị lúc đói để tính lưu lượng toan cơ bản, ngoài ra còn đo hoạt lực của pepsin, xét nghiệm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, tế bào khác.

- Đánh giá tình trạng bài tiết khi kích thích: nghiệm pháp Histamin, nghiệm pháp Insulin. Đây là hai nghiệm pháp để thăm dò khả năng bài tiết khi kích thích thể dịch hoặc kích thích thần kinh nhất là thăm dò trong chỉ định phẫu thuật cắt dây X. Ngày nay thăm dò chức năng ít làm vì có nội soi đã phát triển và nội soi có ưu việt hơn hẳn. Thăm dò chức năng chỉ làm trong nghiên cứu và khi nghi ngờ có thiểu toan dạ dày.

4. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt

4.1. Chẩn đoán xác định

- Đau thượng vị có tính chất chu kỳ.

- X quang hoặc nội soi có kết luận loét dạ dày hay hành tá tràng.

- Thăm dò chức năng của dạ dày có rối loạn.

- Trong việc chẩn đoán ở cộng đồng cần chú ý hỏi bệnh kỹ nhằm phát hiện tính chu kỳ của đau. Đây là triệu chứng quan trọng và có thể chẩn đoán được bệnh, không nhất thiết bắt buộc phải có đầy đủ các xét nghiệm như trong phần triệu chứng cận lâm sàng đã nêu. Chỉ định nội soi hoặc Xquang cần tuỳ thuộc hoàn cảnh của cơ sở và là xét nghiệm tham khảo.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm dạ dày mạn: lâm sàng có đau thượng vị, tính chu kỳ không rõ; soi chụp không có ổ loét.

- Viêm túi mật: thường có sốt hoặc chẩn đoán nhờ siêu âm.

- Ung thư dạ dày: dựa vào soi và sinh thiết.

- Viêm đại tràng, nhất là đại tràng ngang: chẩn đoán dựa vào tính chất đi ngoài, tính chất phân và chẩn đoán dựa vào nội soi dạ dày, đại tràng.

5. Các biến chứng

Có 5 biến chứng hay gặp

- Chảy máu dạ dày hành tá tràng: hay gặp nhất, trong đó hay gặp chảy máu hành tá tràng và mặt trước nhiều hơn mặt sau. Nếu loét dạ dày kèm chảy máu phải xem khả năng ung thư. Lâm sàng có thêm triệu chứng nôn ra máu hoặc/và ỉa phân đen. Tuỳ mức độ mất máu mà có ảnh hưởng huyết động nhiều hay ít. Đây là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong nếu không phát hiện sớm.

- Thủng ổ loét: gây viêm phúc mạc toàn thể, thủng bít gây viêm phúc mạc khu trú, lâm sàng có đau dữ dội vùng thượng vị, bụng cứng như gỗ Xquang bụng có liềm hơi dưới cơ hoành.

- Hẹp môn vị: nôn nhiều, nôn ra thức ăn ngày hôm trước, ăn không tiêu, lắc óc ách lúc đói. Chụp Xquang hoặc nội soi thấy hình ảnh dạ dày giãn hoặc thấy lỗ môn vị hẹp.

- Ung thư hóa: vấn đề đang còn tranh cãi. Loét hành tá tràng không có ung thư hóa. Loét dạ dày có thể ung thư hóa. Ung thư có trước hay loét có trước khó xác định được. Thức ăn cũng là một tác nhân gây ung thư hóa, nhất là các thức ăn chứa nhiều nhất.

- Viêm quanh dạ dày- tá tràng: có mảng cứng vùng thượng vị, hội chứng nhiễm trùng. Nội soi không tổn thương dạ dày, hành tá tràng.

6. Điều trị

6.1. Chỉ định nội khoa

Phần lớn các trường hợp loét dạ dày, hành tá tràng ngày nay được chỉ định điều trị nội khoa nhằm bảo tồn chức năng của dạ dày, tránh những rối loạn sau này. Các thuốc điều trị và phác đồ:

- Thuộc tác động lên hệ thần kinh trung ương và thần kinh thực vật

+ Cắt kích thích từ vỏ não: Sulpint (Dogmatil), Diazepam, Meprobamat.

+ Cắt sự dẫn truyền qua synap thần kinh phế vị: Atropin, Pirenzepin 100 - 150mg (ức chế M1)

- Thuộc chống acid: Chủ yếu trung hoà acid tác dụng từ từ: Hydroxit nhôm, Hydroxit magiê, Calci carbonat, Trixilicat magnes. Không dùng NaHCO3 gây viêm dạ dày gây tăng HCl pha 2.

- Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng niêm mạc Alumin Sacharo sulfat (Surcralfate). Khi gặp HCl trở nên dính quánh, có tác dụng băng niêm mạc. Liều: 4 g / 24 giờ.

- Bismuth: trước đây là dạng vô cơ, nay không dùng vì hội chứng não- Bismuth hiện nay dùng dạng hữu cơ liều nhỏ là muối citrate. Biệt dược Trymo, De non... ngoài tác dụng băng niêm mạc còn có tác dụng diệt HP.

+ Laze Heli-neon chiếu vào ổ loét.

+ Các vitamin PP, B1, B6 có tác dụng điều hoà acid bảo vệ niêm mạc dạ dày.

+ Prostaglandin PGE2 (Cytotex, Selbex) kích thích liền sẹo niêm mạc.

- Các thuốc chống bài tiết

+ Ức chế cảm thụ H2 (tế bào viền): Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin, thế hệ sau có nhiều ưu việt hơn thế hệ trước liều nhỏ hơn, ít tác dụng phụ hơn.

+ Ức chế bơm Proton K+ H+ ATPase tại tế bào viền: Omeprazol, Lanzoprazol Pantoprazol, Oesomeprazol...

- Chống nhiễm khuẩn: Một số kháng sinh được sử dụng chống HP như Amoxicilin, Clarithromyxin, Metronidazol, Tetracyclin. Hiện tượng HP kháng thuốc đã xuất hiện và ngày càng tăng lên đòi hỏi phải phối hợp các thuốc kháng sinh với nhau. Tuỳ theo sự nhậy cảm của HP mà phối hợp kháng sinh, tuy nhiên cần tuân thủ nguyên tắc phối hợp chung và chú ý các tác dụng phụ khi dùng kháng sinh (dị ứng, nhờn thuốc...). Khi pH của dạ dày tăng lên làm cho HP nhậy cảm hơn với kháng sinh, Bismuth cũng có tác dụng diệt HP. Chính vì vậy ngày nay trong điều trị bệnh loét thường phối hợp kháng sinh với các thuốc ức chế bài tiết HCI và thuốc băng niêm mạc có Bismuth. Điều trị tấn công từ 4-8 tuần tuỳ vị trí loét. Sau đó cần soi lại đánh giá hiệu quả và quyết định điều trị tiếp hoặc ngừng. Có thể phối hợp nhiều loại thuốc trong điều trị song chú ý không phối hợp các thuốc trong cùng một nhóm. Tuỳ theo nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ, mức độ loét để quyết định phối hợp thuốc điều trị.

- Các thuốc y học dân tộc: có rất nhiều bài thuốc Nam đã được sử dụng điều trị loét dạ dày hành tá tràng và cho hiệu quả đáng kể như chè dây, cao dạ cẩm, lá khôi... các thuốc này đang được tiếp tục nghiên cứu. Ở những cơ sở vùng sâu vùng xa nên tận dụng nguồn thuốc tại chỗ này để tăng cường hiệu quả điều trị. Việc lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh nhân phải căn cứ vào tình hình của từng bệnh nhân, khả năng tài chính của cơ sở, của bệnh nhân để đảm bảo bệnh nhân có thể dùng đủ liều, đảm bảo tính thích hợp và tính chấp nhận của cộng đồng. Các thuốc mới thường đắt tiền, hiệu quả cao hơn nhưng nếu khả năng không đủ liều thì không nên dùng vì dễ làm kháng thuốc hoặc tái phát nhanh.

- Chế độ sinh hoạt: ăn uống nghỉ ngơi hợp lý, thư giãn tinh thần sẽ giúp cải thiện điều trị.

6.2. Chỉ định ngoại khoa

Khi điều trị nội khoa đúng phác đồ, đủ thời gian không đỡ hoặc có những biến chứng nguy hiểm như thủng dạ dày, hành tá tràng, chảy máu không cầm, ung thư... cần được phát hiện sớm và phẫu thuật. Có nhiều phương pháp phẫu thuật song cần chú ý theo dõi sau phẫu thuật, phát hiện sớm các biến chứng của phẫu thuật như hội chứng rối loạn hấp thu, loét miệng nối, ung thư hóa... để xử lý kịp thời.

7. Dự phòng

7.1. Dự phòng chung

- Làm việc điều độ, tránh mọi kích thích quá mức, nghỉ ngơi sau khi ăn.

- Không ăn quá nhiều một số thức ăn có thể làm bỏng niêm mạc như gừng, ớt, hạt

tiêu... không uống quá nhiều rượu, hút thuốc lá..

- Điều trị các bệnh viêm nhiễm liên quan vùng tai mũi họng.

7.2. Dự phòng biến chứng và tai biến của thuốc

- Điều trị sớm bệnh loét, điều trị triệt để, tránh các biến chứng xảy ra.

- Một số thuốc có khả năng làm tăng nguy cơ biến chứng hoặc tăng nguy cơ mắc bệnh như các thuốc giảm đau chống viêm, các steroid phải được chú ý đặc biệt khi dùng cho những bệnh nhân có tiền sử loét. Tốt nhất không dùng nếu có chỉ định thật cần thiết thì khi dùng phải theo dõi chặt chẽ, khi có các biểu hiện tai biến của thuốc phải ngừng ngay.

- Các thuốc điều trị dạ dày, hành tá tràng hiện nay chưa thấy có tai biến đáng kể. Với các kháng sinh phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh.

- Điều trị diệt HP dự phòng hiện nay chưa có tài liệu nào đề cập.

                                                                                                 Ds Lê Hương